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<\/a><\/center><\/p>\nAt\u00e9 recentemente, no Brasil, pacientes com BH que n\u00e3o respondiam ao tratamento comportamental e\/ou medicamentoso tinham poucas alternativas para manter uma qualidade de vida aceit\u00e1vel. Dentre elas, a toxina botul\u00ednica tipo-A injetada na parede vesical e a amplia\u00e7\u00e3o vesical com al\u00e7a intestinal (associado ou n\u00e3o \u00e0 deriva\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria). A inje\u00e7\u00e3o da toxina botul\u00ednica \u00e9 um procedimento
\nrelativamente simples, por\u00e9m apresenta alto \u00edndice de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria, custo elevado e a necessidade de reaplica\u00e7\u00f5es em um intervalo m\u00e9dio de seis meses. A amplia\u00e7\u00e3o vesical \u00e9 uma cirurgia de grande porte que envolve a ressec\u00e7\u00e3o de aproximadamente 40 cm de \u00edleo terminal e relativamente apresenta maior \u00edndice de complica\u00e7\u00f5es a curto, m\u00e9dio e longo prazos. Devido \u00e0 magnitude e complica\u00e7\u00f5es associadas, esse tipo de cirurgia muitas vezes n\u00e3o \u00e9 aceito pelos pacientes e tamb\u00e9m pouco indicada pelos m\u00e9dicos, sendo realizada principalmente em casos com
\nrisco de comprometimento do trato urin\u00e1rio superior.<\/p>\n
Em alguns pa\u00edses, principalmente da Europa e da Am\u00e9rica do Norte, est\u00e1 dispon\u00edvel h\u00e1 mais de uma d\u00e9cada o neuromodulador sacral Interstim (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn).
\nEssa tecnologia permite que pacientes com BH e reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria idiop\u00e1tica refrat\u00e1rias ao tratamento cl\u00ednico possam ser submetidos a uma cirurgia minimamente invasiva com resultados bastante satisfat\u00f3rios a curto e a longo prazos.<\/p>\n
Em julho de 2005, o Interstim passou a ser disponibilizado em nosso meio o que permitir\u00e1 uma expans\u00e3o enorme no n\u00famero de pacientes que poder\u00e3o ser razoavelmente tratados ap\u00f3s a falha da terapia comportamental e\/ou farmacol\u00f3gica. Neste artigo, discutimos o uso do neuromodulador sacral INTERSTIM e descrevemos a t\u00e9cnica e os resultados precoces do primeiro implante realizado
\ncom sucesso no Brasil.<\/p>\n
O Interstim est\u00e1 atualmente aprovado nos Estados Unidos da Am\u00e9rica do Norte, Europa e v\u00e1rios outros pa\u00edses no mundo, incluindo o Brasil, para o tratamento de pacientes com polaci\u00faria associada \u00e0 urg\u00eancia miccional, bexiga hiperativa refrat\u00e1ria, reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria idiop\u00e1tica e disfun\u00e7\u00f5es de esvaziamento vesical. A utiliza\u00e7\u00e3o do Interstim \u00e9 o resultado de mais de 20 anos de pesquisa
\nb\u00e1sica e cl\u00ednica por uma variedade de pesquisadores nos EUA e Europa. A realiza\u00e7\u00e3o da estimula\u00e7\u00e3o sacral ou neuromodula\u00e7\u00e3o sacral consiste em duas etapas. A primeira, conhecida como avalia\u00e7\u00e3o neuronal percut\u00e2nea, \u00e9 seguida pelo implante cir\u00fargico do eletrodo e do gerador de pulso definitivos naqueles pacientes que apresentam melhora satisfat\u00f3ria dos sintomas na avalia\u00e7\u00e3o inicial.<\/p>\n
A avalia\u00e7\u00e3o neuronal percut\u00e2nea inicial \u00e9 conhecida como PNE. A PNE tem tr\u00eas objetivos b\u00e1sicos:<\/p>\n
1) Confirmar a integridade dos nervos perif\u00e9ricos e a viabilidade da estimula\u00e7\u00e3o;<\/p>\n
2) Identificar o lugar ideal para posicionamento do eletrodo;<\/p>\n
3) Permitir um teste cl\u00ednico antes da implanta\u00e7\u00e3o definitiva.<\/p>\n
O implante da PNE se d\u00e1 com o paciente posicionado em dec\u00fabito ventral, aplicando-se anestesia local na pele e tecido subcut\u00e2neo. Para a realiza\u00e7\u00e3o desse procedimento o forame sacral S3 \u00e9 puncionado por meio de uma agulha (Figura 1), com aux\u00edlio de pontos anat\u00f4micos de refer\u00eancia e fluoroscopia em dois planos. Uma seda\u00e7\u00e3o leve pode ser necess\u00e1ria, mas o paciente deve estar alerta o suficiente para informar a equipe cir\u00fargica sobre a localiza\u00e7\u00e3o e natureza dos est\u00edmulos sensoriais. Quando a agulha \u00e9 inserida no forame, ela permite estimula\u00e7\u00e3o direta com baixa corrente para confirmar a localiza\u00e7\u00e3o (em geral S3) e a integridade do nervo. Ap\u00f3s confirmar a localiza\u00e7\u00e3o, realiza-se a dilata\u00e7\u00e3o do trajeto, no qual ser\u00e1 introduzido o eletrodo tempor\u00e1rio atrav\u00e9s do forame sacral.<\/p>\n
Esse eletrodo \u00e9 conectado a um eletroestimulador externo e o paciente permanece utilizando esse aparato por tr\u00eas a sete dias. Nesse per\u00edodo, deve ser preenchido um di\u00e1rio miccional que ser\u00e1 comparado com o di\u00e1rio obtido antes do implante. Caso o paciente apresente melhora dos sintomas maior ou igual a 50%, ele ser\u00e1 considerado candidato ao implante definitivo. O implante do eletrodo tempor\u00e1rio \u00e9 bastante simples e seguro, pode ser realizado em regime ambulatorial, com m\u00ednima morbidade. Em um estudo multic\u00eantrico, observou-se apenas complica\u00e7\u00f5es leves, sendo que 10% dos pacientes apresentaram deslocamento do eletrodo prejudicando estimula\u00e7\u00e3o adequada, 2,5% apresentaram dor tempor\u00e1ria relacionada com a estimula\u00e7\u00e3o e 0,8% irrita\u00e7\u00e3o na pele(2).<\/p>\n
O implante do neuroestimulador sacral permanente \u00e9 considerado como procedimento de pequeno porte e tamb\u00e9m pode ser realizado em regime ambulatorial. Evita-se a utiliza\u00e7\u00e3o de bloqueadores da placa motora o que prejudicaria a localiza\u00e7\u00e3o do eletrodo. O eletrodo definitivo possui quatro pequenos eletrodos em sua extremidade, sendo posicionado no mesmo forame em que se realizou a PNE. Esse eletrodo \u00e9 conectado a um pequeno gerador de pulso que \u00e9 implantado abaixo do tecido subcut\u00e2neo na regi\u00e3o dorsal acima do m\u00fasculo gl\u00fateo maior. Em pacientes muito magros com tecido adiposo escasso o implante pode ser realizado, alternativamente, na parede abdominal.<\/p>\n
O primeiro implante realizado no Brasil foi feito pelo Prof. Dr. Fernando Almeida no Hospital S\u00e3o Paulo \u2013 Unifesp-EPM. A paciente de 18 anos de idade se apresentava com quadro de polaci\u00faria, urg\u00eancia miccional, perda urin\u00e1ria por urg\u00eancia, noct\u00faria (2x) e perda urin\u00e1ria todas as noites (enurese). No di\u00e1rio miccional foi observado volumes miccionais inferiores a 110 ml, com 12 a 15 mic\u00e7\u00f5es por dia. A paciente utilizava dois a tr\u00eas absorventes por dia e tamb\u00e9m prote\u00e7\u00e3o noturna. Fez uso de medica\u00e7\u00e3o anticolin\u00e9rgica em dose plena, al\u00e9m de terapia comportamental por um per\u00edodo superior a seis meses, sem melhora do quadro. Essa paciente foi orientada sobre riscos e benef\u00edcios do implante do neuroestimulador sacral e aceitou ser submetida a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento, ap\u00f3s consentimento informado. O implante foi realizado ap\u00f3s aprova\u00e7\u00e3o pelo Comit\u00ea de \u00c9tica do Hospital S\u00e3o Paulo \u2013 Unifesp-EPM.<\/p>\n
No per\u00edodo de teste, a paciente utilizou um gerador externo por sete dias. Foi observada diminui\u00e7\u00e3o no n\u00famero de mic\u00e7\u00f5es\/dia (6-8\/dia) com aumento no volume m\u00e1ximo urinado (de 110 para 200 ml). Durante o per\u00edodo de teste, a paciente apresentou perda urin\u00e1ria noturna em apenas tr\u00eas noites. Com esse resultado, foi decidido pelo implante do gerador definitivo no subcut\u00e2neo. Atualmente, essa paciente est\u00e1 com um m\u00eas de seguimento e apresenta cinco mic\u00e7\u00f5es por dia com volumes de at\u00e9 280 ml, est\u00e1 completamente seca durante o dia, n\u00e3o necessitando utilizar absorventes, no per\u00edodo noturno apresenta perdas espor\u00e1dicas duas a tr\u00eas vezes por semana. Ainda estamos trabalhando no ajuste fino do neuromodulador, o que poder\u00e1 melhorar ainda mais os sintomas, utilizando o m\u00ednimo poss\u00edvel de estimula\u00e7\u00e3o para que aumente a o tempo de dura\u00e7\u00e3o da bateria do gerador de pulso.<\/p>\n
Existem v\u00e1rios estudos na literatura relatando o uso do neuromodulador sacral para o tratamento da BH, mas o principal trabalho que levou a maior utiliza\u00e7\u00e3o e indica\u00e7\u00e3o do implante foi um estudo multic\u00eantrico, prospectivo e randomizado envolvendo 16 centros na Am\u00e9rica do Norte e Europa. Nesse estudo foram recrutados 155 pacientes (125 mulheres e 30 homens) entre 1993 e 1997(3).
\nPacientes com doen\u00e7as neurol\u00f3gicas, dor severa e IUE foram exclu\u00eddos.<\/p>\n
Essencialmente, todos pacientes tinham falhado a terapia anticolin\u00e9rgica (farmacol\u00f3gica). Os pacientes poderiam ser descritos como tendo incontin\u00eancia urin\u00e1ria severa com uma dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de sintomatologia de nove anos, nove epis\u00f3dios de incontin\u00eancia por dia e usando 4,8 absorventes por dia. Todos pacientes foram avaliados com PNE; 98 pacientes (63%) tiveram bons resultados (diminui\u00e7\u00e3o de 50% no n\u00famero de perdas ou de absorventes por dia). Esses pacientes foram randomizados para receberem ou n\u00e3o o implante definitivo. Ap\u00f3s seis meses de seguimento, o grupo tratado apresentou uma melhora dram\u00e1tica em todos os par\u00e2metros analisados. Os epis\u00f3dios de incontin\u00eancia diminu\u00edram em m\u00e9dia de 9,7 para 2,8 por dia, n\u00famero de absorventes diminuiu de 6,2 para 1,1 por dia e a severidade das perdas diminuiu de 2,0 para 0,8 (todos com p < 0,0001). N\u00e3o houve mudan\u00e7as no grupo-controle. Dos pacientes tratados, 47% se tornaram completamente secos e 30% apresentavam perdas leves, num total de 77% sucesso (cura e melhora significativa). A efic\u00e1cia do dispositivo foi ent\u00e3o novamente testada, desligando-se o gerador de pulso durante uma semana. Desta forma, foi observado um r\u00e1pido retorno da incontin\u00eancia para os n\u00edveis de base. Al\u00e9m disso, a efic\u00e1cia da estimula\u00e7\u00e3o foi mantida no seguimento de 12 e 18 meses. Em outro estudo similar com 51 pacientes portadores de urg\u00eancia miccional e polaci\u00faria sem perda urin\u00e1ria houve uma dram\u00e1tica diminui\u00e7\u00e3o na polaci\u00faria (9,3 vs. 16,9 mic\u00e7\u00f5es por dia) e um aumento na m\u00e9dia do volume urinado (226 ml vs. 118 ml), comparando pacientes tratados com controles(4). Embora haja uma clara evid\u00eancia da efic\u00e1cia clinica, os problemas e limita\u00e7\u00f5es da neuromodula\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00e3o desprez\u00edveis. Dos pacientes que receberam o implante, 20% persistem com perdas importantes. O procedimento para realiza\u00e7\u00e3o do implante, embora muitos menos invasivo do que a amplia\u00e7\u00e3o vesical com intestino, n\u00e3o \u00e9 isento de complica\u00e7\u00f5es. Os principais eventos (complica\u00e7\u00f5es) foram dor no local do gerador (15,9%), dor no local de implanta\u00e7\u00e3o do eletrodo (19,1%) e deslocamento do eletrodo (7,0%)(3). Alguma forma de revis\u00e3o cir\u00fargica foi necess\u00e1ria em 32,5% dos pacientes, embora n\u00e3o exista descri\u00e7\u00e3o de nenhuma les\u00e3o permanente ou parcial de nervos. O problema mais freq\u00fcente foi relacionado com dor ap\u00f3s o implante. Atualmente, esse problema parece ter sido resolvido pela mudan\u00e7a do local do implante do gerador da parede abdominal anterior para a regi\u00e3o posterior logo acima do m\u00fasculo gl\u00fateo maior. Com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dor no local do eletrodo, essa pode ser controlada simplesmente pela mudan\u00e7a nos par\u00e2metros el\u00e9tricos (amplitude e intensidade de pulso). A neuromodula\u00e7\u00e3o sacral tem por princ\u00edpio a estimula\u00e7\u00e3o neuronal cont\u00ednua, levando a modula\u00e7\u00e3o do controle reflexo do trato urin\u00e1rio inferior. Esse efeito \u00e9 relativamente compreens\u00edvel em um paciente com BH, em que a estimula\u00e7\u00e3o aferente de S3 inibe atividade detrusora em n\u00edvel de medula sacral, diminuindo a instabilidade detrusora e urg\u00eancia miccional. Por\u00e9m, como poderia o mesmo est\u00edmulo levar um paciente com reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria n\u00e3o obstrutiva a ter um melhor esvaziamento vesical. Para explicar esse fato, existe uma teoria sugerindo que a anormalidade prim\u00e1ria nesses pacientes \u00e9 uma hiperatividade cortical inibit\u00f3ria ou \u201creflexo da guarda\u201d que tamb\u00e9m seria modulado pela estimula\u00e7\u00e3o de S3. O fato de que duas condi\u00e7\u00f5es opostas podem responder \u00e0 mesma terapia atesta a complexidade da autorregula\u00e7\u00e3o do trato urin\u00e1rio inferior. Assim, como muitas outras formas de tratamento para disfun\u00e7\u00f5es do trato urin\u00e1rio inferior, o exato mecanismo de a\u00e7\u00e3o da neuromodula\u00e7\u00e3o sacral ainda n\u00e3o est\u00e1 esclarecido, sendo que mecanismos de reflexo sacral, bem como centros de modula\u00e7\u00e3o pontinos ou corticais t\u00eam sido postulados como respons\u00e1veis pelo resultado. Em resumo, o Interstim \u00e9 mais uma ferramenta que est\u00e1 tornando-se dispon\u00edvel em nosso meio e poder\u00e1 ser utilizada no al\u00edvio dos sintomas de pacientes com BH refrat\u00e1ria e reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria idiop\u00e1tica, possibilitando uma melhora na qualidade de vida. Essa forma de tratamento n\u00e3o deve ser entendida como a solu\u00e7\u00e3o para todos os pacientes com essas disfun\u00e7\u00f5es miccionais. A sele\u00e7\u00e3o cuidadosa dos pacientes \u00e9 decisiva e pode aumentar as chances de sucesso. Al\u00e9m disso, os pacientes devem ser orientados que dentre aqueles avaliados com a PNE, em torno de 60% apresentam resposta satisfat\u00f3ria e ser\u00e3o candidatos ao implante do gerador definitivo. Dentre os que receberem o implante definitivo, podemos esperar uma diminui\u00e7\u00e3o de 60% no n\u00famero de perdas por dia, uma diminui\u00e7\u00e3o de 83% n\u00famero de absorventes utilizados por dia e de 60% na severidade das perdas. Al\u00e9m disso, em torno de 47% tendem a ficar secos e 30% permanecem apenas com perdas leves, ou seja, uma chance de sucesso ao redor de 77% ap\u00f3s o tratamento completo.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Quando a terapia comportamental falha no controle da incontin\u00eancia urin\u00e1ria de esfor\u00e7o (IUE), v\u00e1rias alternativas cir\u00fargicas seguras, com baixa morbidade e com \u00edndices de sucesso satisfat\u00f3rios, ainda podem ser propostas. Entretanto, pacientes portadores de outros dist\u00farbios miccionais, como reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria funcional, dissinergia vesicoesfincteriana e bexiga hiperativa (BH) refrat\u00e1ria, possuem op\u00e7\u00f5es limitadas de tratamento quando a terapia comportamental e\/ou medicamentosa falham. V\u00e1rias solu\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas foram propostas para o tratamento da hiperatividade detrusora, tais como distens\u00e3o vesical prolongada, cist\u00f3lise transvaginal e inje\u00e7\u00e3o de fenol ou \u00e1lcool no tr\u00edgono vesical(1). Embora publicadas inicialmente com resultados relativamente animadores, essas abordagens n\u00e3o foram consistentemente reproduzidas e acabaram caindo em desuso. […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5185,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[13,18,38,39],"tags":[],"yoast_head":"\n